Miomas

MIOMAS (FIBROMAS) UTERINOS


DEFINIÇÃO


Os miomas são tumores benignos originados do tecido muscular liso do útero. Também podem ser chamados de leiomiomas ou fibromas. De acordo com sua localização na parede uterina, podem ser divididos em subserosos (na superfície externa do útero), intramurais (dentro da parede muscular uterina) e submucosos (na superfície interna do útero).

Os miomas são muito freqüentes, sendo que pelo menos 25% das mulheres são portadoras de miomas, que podem ser detectados por exame pélvico ou ultra-som; no entanto, nem todas as mulheres têm sintomas.

Desenho esquemático mostrando os tipos mais freqüentes de miomas (submucoso, intramural, subseroso e pediculado).


Foto ilustrativa mostrando a localização dos miomas em relação (imagem do atlas Netter).

CAUSAS

Embora a exata causa dos miomas seja desconhecida, seu crescimento parece estar relacionado aos hormônios femininos (estrogênio e progesterona).

FATORES DE RISCO

Vários fatores influenciam o risco de desenvolvimento dos miomas, incluindo:

•    Etnia – são 3x mais freqüentes em mulheres negras;
•    Número de gestações – mulheres com uma ou mais gestações com duração superior a 5 meses têm um risco diminuído de desenvolver miomas;
•    Uso de anticoncepcionais – mulheres que utilizam pílulas anticoncepcionais têm um menor risco de desenvolver miomas; no entanto, mulheres que iniciam pílulas com idade entre 13 e 16 anos podem ter um risco aumentado.

SINTOMAS

A maioria dos miomas é pequeno e não causa nenhum sintoma. No entanto, muitas mulheres com miomas têm sangramento e/ou desconforto abdominal, o que pode interferir na qualidade de vida.

De uma forma geral, a severidade dos sintomas está relacionada com o número, o tamanho e a localização dos miomas. Os sintomas mais comuns são:
•    Sangramento uterino aumentado - pode ou não ser decorrente dos miomas. Os miomas que mais causam sangramento menstrual aumentado são os submucosos (independente do tamanho) e os intramurais com mais de 30mm;
•    Pressão em região pélvica - normalmente apenas os miomas muito volumosos causam esse tipo de sintomatologia.
•    Problemas relacionados à gravidez e fertilidade - praticamente todos os miomas submucosos devem ser tratados quando a mulher está tentando engravidar. Os miomas intramurais e subserosos merecem tratamento quando têm mais de 30 a 50mm.

DIAGNÓSTICO

Os miomas são freqüentemente diagnosticados durante o exame ginecológico de rotina. O ginecologista pode sentir o útero aumentado e irregular durante o exame físico.

Os exames de imagem que auxiliam o diagnóstico e que confirmam a localização exata dos miomas são:
•    Ultra-sonografia pélvica - além de mostrar a localização dos miomas na parede uterina também pode excluir a presença de outras massas na região pélvica. Pode ser utilizado inclusive no intra-operatório para guiar a miomectomia laparoscópica nos casos de múltiplos miomas;
•    Histerossalpingografia - permite a avaliação apenas dos miomas que deformam internamente a cavidade uterina (miomas submucosos);
•    Ressonância nuclear magnética - assim como a ultra-sonografia pélvica, permite a localização dos miomas na parede uterina e a avaliação completa da região pélvica. No caso de múltiplos miomas é um exame importante para o planejamento cirúrgico pré-operatório nos casos de miomectomia.   

TRATAMENTO

As mulheres que não têm sintomas geralmente não necessitam de tratamento. Mulheres com sintomas significativos podem tentar tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

TRATAMENTO CLÍNICO

•   Pílulas anticoncepcionais – contêm uma combinação de hormônios estrogênio e progesterona, que podem ser úteis na diminuição do sangramento menstrual aumentado associado aos miomas. As pílulas não reduzem o tamanho do mioma, portanto não são um tratamento efetivo para mulheres com pressão pélvica, dor ou infertilidade.
•   Dispositivo intra-uterino (DIU) com levonorgestrel – pode reduzir significativamente o sangramento menstrual e fornecer uma forma de anticoncepção efetiva a longo-prazo (até 5 anos).
•   Implantes, injeções e pílulas de progestogênio – os progestogênios reduzem a espessura da camada interna do útero (endométrio), reduzindo o sangramento menstrual. Podem ser utilizados diariamente sob a forma de pílulas, trimestralmente na forma de injeções ou a cada 3 anos na forma de implantes inseridos abaixo da pele.
•   Agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) – tratamento clínico mais comum para os miomas. A maioria das mulheres pára de menstruar e tem uma redução significativa no tamanho dos miomas. Os efeitos colaterais deste tratamento incluem ondas de calor e sudorese noturna, similar aos sintomas apresentados por mulheres na menopausa, e perda mineral óssea se utilizado por mais de 12 meses. Trata-se de um tratamento temporário (3 a 6 meses) enquanto a mulher está aguardando e se preparando para o tratamento cirúrgico. Utilizamos principalmente naquelas mulheres precisam corrigir uma anemia para serem submetidas a um procedimento eletivo com maior segurança.
•   Medicações antifibrinolíticas – não tratam os miomas, mas podem reduzir o sangramento em 30 a 55%.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico pode ser recomendado para a melhora a longo-prazo dos sintomas de sangramento e dor. Em outros casos, os procedimentos cirúrgicos são realizados na tentativa de tratar infertilidade. Vários são os tratamentos cirúrgicos disponíveis:

•    Histerectomia – remoção cirúrgica do útero através do abdome ou da vagina. Pode ser o tratamento de escolha para as mulheres com a prole definida, para as não interessadas em outros tratamentos cirúrgicos conservadores e para as portadoras de sintomas severos ou recorrentes após cirurgias menos invasivas. A remoção dos ovários e do cérvice (colo uterino) não é necessária para o alívio dos sintomas. Normalmente realizamos a histerectomia por via laparoscópica, independentemente do tamanho do útero;
•    Miomectomia – remoção cirúrgica do mioma. Pode ser realizada por laparotomia (grande incisão na parede abdominal) ou por laparoscopia (várias incisões pequenas na parede abdominal). Se o mioma é submucoso, a miomectomia histeroscópica (por via vaginal, através do colo uterino) pode ser recomendada. Há um risco significativo de recorrência dos miomas. Cerca de 10 a 25% das mulheres submetidas a miomectomia necessitarão de uma segunda cirurgia. É o tratamento realizado em mulheres que querem engravidar ou naquelas mulheres sem desejo reprodutivo mas que desejam manter o útero;
•    Embolização uterina – bloquear a vascularização para o útero. Neste procedimento, um pequeno cateter é inserido em um vaso calibroso na região inguinal e é progredido até um vaso próximo ao mioma. Pequenas partículas são liberadas no vaso, ocluindo a vascularização ao mioma. No pós-operatório, a dor é moderada a severa e cerca de um terço das mulheres faz febre. Aproximadamente 20% das mulheres necessita de um segundo procedimento (histerectomia, miomectomia, nova embolização) para controlar os sintomas;
•    Miólise – destruição do mioma utilizando calor ou frio por meio de um aparelho inserido por via laparoscópica no abdome.


Útero polimiomatoso para a realização de histerectomia laparoscópica.


Mioma pediculado. Miomectomia por laparoscopia e extração de dentro da cavidade utilizando morcelador laparoscópico.


Mioma intramural de 10cm de diâmetro. Realização de miomectomia laparoscópica utilizando bisturi harmônico Ultracision®. Sutura laparoscópica do miométrio e aspecto final do útero.


Mioma submucoso em histeroscopia. Realização de miomectomia por via histeroscópica.

ESCOLHA DO TRATAMENTO

Vários fatores influenciam a escolha do tipo de tratamento para cada mulher. Um dos mais críticos fatores é o desejo ou não de futuras gestações. Embora a histerectomia ofereça excelente melhora dos sintomas, uma mulher que deseje engravidar no futuro deve considerar a realização de uma miomectomia. Uma mulher com a prole definida, mas que não deseja realizar histerectomia, pode considerar a embolização uterina ou a miólise. Nas mulheres que optam pela histerectomia, temos preferido a realização por laparoscopia, uma via de acesso alternativa à cirurgia aberta que permite uma melhor visualização das estruturas pélvicas, menor dor no pós-operatório, melhor efeito estético, recuperação mais rápida e retorno precoce às atividades habituais e ao trabalho.

AUTORES: Dr. William Kondo e Dra. Monica Tessmann Zomer Kondo

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