Câncer de Ovário

Os ovários estão localizados na pelve feminina. Eles são responsáveis pela produção dos óvulos que serão liberados entre a menarca (1ª menstruação) e a menopausa (última menstruação). Se fecundado por algum espermatozoide, o óvulo vai dar origem ao feto. Além disso, os ovários têm a função de produzir os principais hormônios femininos (Estrogênio e Progesterona). Após a menopausa, estes hormônios praticamente deixam de ser produzidos.

Os ovários podem dar origem a uma série de tumores diferentes, conforme a região do ovário que se originarem. Os tumores epiteliais (da “superfície” do ovário) são os mais comuns nas mulheres pós-menopausa. Já os tumores de células germinativas (Células que se diferenciam para gerar o óvulo) são mais comuns em mulheres jovens. Existem outros tipos raros de tumores.

A idade média no momento do diagnóstico é de 60 anos, sendo que a incidência aumenta com a idade. Pacientes com história familiar de câncer de ovário e/ou mama devem ficar atentas, podendo ocorrer mesmo antes dos 40 anos.

Existem mais de 20 tipos histológicos diferentes (tipo de célula que dá nome ao tumor) de câncer de ovário. Eles podem apresentar comportamentos diferentes e influenciar nas decisões terapêuticas e de acompanhamento.

Sintomas

A maior parte das pacientes não apresenta sintomas, descobrindo o tumor durante exame ginecológico de rotina, quando o médico consegue palpar o ovário aumentado. Ou então realizando exames de imagem que por acaso encontram a lesão no ovário. É importante lembrar que a maioria dos cistos de ovário são benignos.

A medida que o tumor cresce ele pode causar sintomas relacionados ao aumento de volume do abdome, como desconforto abdominal, “estufamento”, saciedade precoce. O aumento exagerado do abdome pode comprimir os pulmões e causar dispnéia (falta de ar).

Exames

O primeiro exame a ser realizado é a ultrassonografia com Doppler (verifica o fluxo de sangue na lesão), preferencialmente transvaginal. Este exame é bastante preciso na identificação de lesões de ovário e pode sugerir com relativa segurança se a lesão é benigna ou não.

O exame de sangue, CA-125 (substância geralmente aumentada em doenças que afetam a cavidade abdominal, como no caso de câncer de ovário), pode ajudar no diagnóstico, uma vez que grandes aumentos são sugestivos de câncer. Mas é importante saber que este exame com freqüência pode estar aumentado também em doenças benignas, ou mesmo em pacientes saudáveis.

O exame de Papanicolau também deve ser realizado, uma vez que a presença de determinadas lesões de colo do útero podem mudar o tratamento.
Tomografia computadorizada e outros exames de imagem podem ser realizados quando se suspeita de lesão irressecável ou metástases à distância.

Como o câncer de ovário é uma doença de estadiamento e tratamento cirúrgico, a realização de exames esta focada na avaliação de risco cirúrgico (Rx de tórax, Eletrocardiograma e exames de sangue).

Estadiamento do câncer de ovário (simplificado):

Estádio I – Tumor restrito os ovários.
Estádio II – Tumor limitado à pelve.
Estádio III – Tumor que se estende para o peritôneo além da pelve ou
apresenta metástases em linfonodos.
Estádio IV – Metástase à distância.

Obs.: O estadiamento do câncer de ovário é realizado baseado principalmente nos achados da cirurgia, a não ser pela presença de metástases à distância observadas em exames de imagem.

Tratamento do câncer de ovário (tumores epiteliais)

A maioria das pacientes vai para a cirurgia sem o diagnóstico definitivo, uma vez que realizar biopsia do ovário antes da cirurgia pode disseminar células de tumor. Assim, após a coleta de liquido abdominal, o passo mais importante da cirurgia é retirar o ovário e encaminhá-lo para o chamado “exame de congelação”. Neste exame, o médico patologista examina o ovário durante a cirurgia, e com cerca de 90% de certeza se pode afirmar se a lesão é maligna ou benigna. Como o cirurgião costuma precisar desta resposta imediatamente, se considera esta chance de acerto adequada. O resultado definitivo necessita exame que pode levar alguns dias.

Em algumas situações, o ovário pode ser retirado em uma cirurgia e após o resultado definitivo, se necessário, a paciente pode ser reoperada para concluir a cirurgia.

Uma vez confirmado o diagnóstico de tumor maligno, para tumores iniciais, restritos aos ovários (com grande freqüência este tumor afeta os dois ovários), a salpingo-oforectomia bilateral (retirada das trompas e ovários) normalmente é realizada em conjunto com a histerectomia (retirada do útero). Além disso, é coletado líquido da cavidade abdominal, realizada retirada do omento (tecido gorduroso intra-abdominal, local freqüente de metástases) e múltiplas biopsias do peritôneo (camada de células que reveste a parte interna do abdome).

Alguns tumores podem exigir linfadenectomia (retirada dos linfonodos para onde o tumor costuma se disseminar), cuja extensão pode variar conforme os achados da cirurgia.

Pacientes com tumores mais avançados podem necessitar ressecções intestinais. É importante que o cirurgião deixe o mínimo de doença possível na cavidade abdominal, uma vez que a ressecção ótima aumenta a chance de cura da paciente.

Apesar do objetivo principal da cirurgia ser o controle local da doença, ela fornece o estadiamento do tumor que vai definir a necessidade ou não de tratamento complementar, como quimioterapia.

Os tumores de ovário costumam responder muito bem à quimioterapia. Por isso, a maioria das pacientes, mesmo em estágios iniciais da doença, deve receber quimioterapia. Apenas pacientes com doença extremamente inicial, ou sem condições clínicas, não se beneficiam da quimioterapia.

Pacientes com tumores irressecáveis (tumor que não pode ser retirado) podem realizar tratamento com quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia), ainda com chance de cura. Caso ocorra uma resposta satisfatória estas pacientes podem ser submetidas então à cirurgia.


Situações especiais:

Pacientes jovens, com tumores iniciais, que desejam ter filhos, podem ser submetidas à cirurgia conservadora, preservando tecido ovariano e os demais órgãos reprodutivos. Desta forma, estas pacientes continuam férteis e podem gestar.

Tumor border line é um tipo de tumor com comportamento “intermediário” em termos de agressividade. A cirurgia com ressecção completa da lesão tem grande chance de cura. Como ocorre com freqüência em pacientes jovens, é possível preservar a fertilidade com relativa segurança.

A cirurgia laparoscópica no câncer de ovário geralmente está restrita a casos mais iniciais. Consiste basicamente na realização de 3 ou 4 incisões de 0,5 a 1 centímetro no abdômen. Após a confirmação de malignidade, por meio destas incisões é realizada a coleta de liquido abdominal, ressecção do omento e biopsias do peritôneo. A seguir, a cauterização do suprimento sanguíneo do útero (vasos uterinos e ovarianos) e o útero é separado das estruturas próximas como reto e bexiga. Então é realizada a secção do fundo vaginal e o útero e seus anexos (trompas e ovários) são retirados pela vagina. Caso necessário, a linfadenectomia pode ser realizada pela via laparoscópica.

Os principais benefícios da cirurgia laparoscópica são: menor dor pós-operatória; recuperação pós-operatória mais rápida; menor sangramento; além do benefício cosmético de incisões menores.

A taxa de conversão para cirurgia aberta é de cerca de 5%.

Complicações da cirurgia

Complicações significativas ocorrem em 5 a 15% das pacientes e variam conforme as condições clínicas da paciente, a extensão do tumor e da cirurgia. As complicações mais comuns são: hemorragia, infecção de ferida operatória, íleo adinâmico, retenção urinária, fístula urinária ou intestinal (quando a existe tumor no intestino), complicações respiratórias e cardiovasculares, além das relacionadas à anestesia, como as reações alérgicas.

Recuperação após a cirurgia

Os cuidados variam conforme a extensão da cirurgia e condições clínicas das pacientes. Os cuidados após a cirurgia básica para câncer de ovário estão descritos a seguir.

Normalmente, a paciente pode caminhar e receber dieta no dia seguinte à cirurgia. A dor pós-operatória costuma ser controlada com analgésicos no pós-operatório. Pacientes sem infecção recebem antibiótico durante a cirurgia e não necessitam antibióticos depois.

A sonda vesical (colocada para proteger a bexiga durante a cirurgia) é retirada no primeiro dia após a cirurgia.

Geralmente, no segundo dia as pacientes costumam sentir-se relativamente bem, conseguindo comer e realizar suas necessidades, já podendo receber alta do hospital.

O retorno às atividades normais depende do acesso cirúrgico (via aberta ou laparoscópica) e da extensão da cirurgia. Algumas pacientes submetidas à cirurgia laparoscópica, com doença inicial, estão aptas à vida normal em duas semanas.

Autor: Dr. Reitan Ribeiro

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