Endometriose: Orientações importantes

SINTOMAS SUGESTIVOS DA DOENÇA

Os sintomas que são sugestivos de endometriose são:

•    Dismenorréia - cólica no período menstrual
•    Dispareunia de profundidade - dor durante a relação sexual
•    Dor pélvica não cíclica - dor não relacionada ao período menstrual
•    Sintomas intestinais cíclicos - sintomas que aparecem no período menstrual, como diarréia ou intestino preso, urgência para evacuar, cólicas intestinais, dor em região anal, sangramento nas fezes, dentre outros
•    Sintomas urinários cíclicos - sintomas que aparecem no período menstrual, como aumento da freqüência urinária, dor ao urinar, sangramento na urina
•    Infertilidade
    
É importante lembrar que nem toda mulher que tem um dos sintomas acima é necessariamente portadora de endometriose. Esses são sintomas que PODEM ser ou não da doença. No entanto, todas as mulheres que têm algum dos sintomas supra-citados muito intensos devem passar por uma avaliação ginecológica e por uma investigação aprofundada para se excluir a presença de endometriose.

Nem toda mulher portadora de endometriose tem dificuldade para engravidar, mas se sabe que de um modo geral existe uma diminuição da fertilidade no grupo de mulheres portadoras da doença. Entretanto, existem muitas outras causas de infertilidade que também devem ser investigadas e nem todas as mulheres que estão tentando engravidar e não estão conseguindo são portadoras de endometriose.

O QUE FAZER NA SUSPEITA DE ENDOMETRIOSE?

Procure seu ginecologista e converse sobre os sintomas que apresenta. Existem alguns exames que podem identificar alterações que aumentam a suspeita para endometriose, tais como a dosagem de Ca-125, ultra-sonografia transvaginal e ressonância nuclear magnética de pelve. No entanto, a presença de exames normais em uma mulher com sintomas muito sugestivos de endometriose não exclui a doença!
    
QUAIS SÃO AS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DA ENDOMETRIOSE?

A endometriose pode se manifestar da seguinte forma, isolada ou associadamente:

•    Adenomiose - é a presença de tecido endometrial no interior do miométrio (músculo uterino); ou seja, é a endometriose afetando o útero. Dependendo do grau de acometimento uterino pode elevar o Ca-125 e ser bem evidente em exames de imagem
•    Endometrioma ovariano - é a presença de endometriose acometendo o ovário, dando origem aos cistos ovarianos com conteúdo achocolatado característico. Dependendo do tamanho pode elevar o Ca-125 e é facilmente identificado em exames de imagem
•    Endometriose superficial - são implantes superficial de endometriose na região pélvica (ou em outros locais do abdome). Apesar de pode ser disseminada, as lesões não têm profundidade de infiltração suficiente para promover alterações que podem ser detectadas em exames de imagem. Esses casos só são diagnosticados por meio da laparoscopia
•    Endometriose profunda - são implantes profundos da doença que infiltram o peritônio (camada que reveste internamente o abdome e a pelve) e eventualmente os órgãos adjacentes. São as formas de tratamento por vezes complexas, que necessitam de uma avaliação pré-operatória adequada para se poder planejar o melhor tratamento cirúrgico. Esses implantes normalmente podem ser visualizados em exames de imagem e podem elevar o Ca-125.

EXAMES DE IMAGEM

    Atualmente existem profissionais especializados no diagnóstico de endometriose por imagem, sem utilizando ultra-som transvaginal, ressonância nuclear magnética ou ultra-som transretal.
    É importante que se tenha consciência de que o que realmente importa não é o exame que irá ser realizado ... mas sim o profissional que irá realizar o exame! Quantas mulheres portadoras de endometriose já não realizaram vários exames de imagem que nunca mostraram nenhuma alteração e de repente realizam um exame chamado de "mapeamento de endometriose" (que na verdade não deixa de ser uma ultra-sonografia transvaginal complementada com rastreamento por doppler e avaliação de parede abdominal e vias urinárias, mas com um profissional treinado no diagnóstico de endometriose) que mostra uma infinidade de alterações? Esta é a realidade para a grande maioria das mulheres portadoras de endometriose profunda com acometimento intestinal. Na realidade, a endometriose é uma doença crônica que normalmente progride lentamente; ou seja, uma lesão volumosa de endometriose normalmente não surge em poucos meses!
    Portanto, siga o conselho do seu médico e realize o exame para a pesquisa de endometriose preferencialmente com o radiologista por ele indicado pois provavelmente este radiologista deve ter experiência no diagnóstico de endometriose por imagem!  

TRATAMENTO

Existem várias formas de se abordar o tratamento da endometriose. Ele pode ser medicamentoso ou cirúrgico. É importante lembrar que o tratamento medicamentoso tem basicamente a finalidade de controlar a sintomatologia da doença. Ele até pode ter uma discreta regressão do volume das lesões, mas se deve ter consciência que em boa parte das vezes a doença pode progredir mesmo com a paciente sem sintomas e utilizando a medicação. Portanto, as mulheres em tratamento clínico devem manter controle com exames de imagem a cada 6 meses ou 1 ano, dependendo do tamanho da lesão. A cirurgia remove as lesões de endometriose e normalmente o tratamento deve ser complementado com medicação após o procedimento, exceto naquelas mulheres que estão com desejo imediato de engravidar.

Normalmente diferenciamos 2 grupos de mulheres quando estabelecemos qual tratamento será escolhido: aquelas mulheres que estão tentando engravidar e aquelas mulheres que procuram atendimento por sintomas dolorosos. O tratamento medicamentoso não tem eficácia em termos de melhora da fertilidade. Nos casos de mulheres tentando engravidar, acabamos indicando o procedimento cirúrgico ou alguma técnica específica para tratamento de fertilidade (a FIV/ICSI é o tratamento mais indicado geralmente).

O QUE É UMA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA?

A laparoscopia é uma via de abordagem cirúrgica através do abdome utilizando pequenas incisões por onde são inseridos os instrumentos cirúrgicos. Há muitos anos atrás, quando se iniciou o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas laparoscópicas, o procedimento tinha basicamente fins diagnósticos. Com o avanço dos equipamentos de imagem e dos instrumentais e o maior treinamento dos profissionais que realizam este tipo de procedimento cirúrgico, tornou-se possível realizar praticamente todos os tipos de cirurgia utilizando a laparoscopia. Portanto, a laparoscopia tem fins diagnósticos e terapêuticos. Engana-se quem acha que a laparoscopia para endometriose é um procedimento simples! Muitas pessoas acham que é um exame banal e sem riscos. Na verdade é um procedimento cirúrgico, que pode ser simples nos casos de mulheres portadoras de endometriose superficial e extremamente complexo nos casos de mulheres com doença profunda. Portanto, deve-se diferenciar esses 2 tipos de doença preferencialmente no pré-operatório para que não se tenha nenhuma surpresa no intra-operatório.

Nem todo profissional que realiza uma laparoscopia diagnóstica consegue tratar as formas profundas e graves da doença! Todos os profissionais que tratam endometriose profunda realizam facilmente uma laparoscopia diagnóstica!

POR QUE A CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE PODE SER COMPLEXA?

A complexidade do tratamento depende do tipo de lesão de endometriose. Aquelas mulheres com sintomas muito sugestivos de endometriose que realizaram um exame de imagem com profissional qualificado e experiente no diagnóstico da doença e que não apresentaram nenhum achado no exame de imagem, normalmente são portadoras de endometriose de tratamento relativamente simples. Aquelas mulheres que têm achados de endometriose profunda nos exames de imagem pré-operatórios normalmente vão ter um tratamento mais complexo, que depende dos órgãos acometidos pela doença.

A endometriose profunda pode acometer os ligamentos uterinos, a bexiga, a vagina, o ureter e o intestino. Cada localização da doença tem suas particularidades no tratamento cirúrgico e tem os riscos potenciais intra e pós-operatórios. Procure o aconselhamento do seu médico pois ele certamente irá discutir todos esses riscos com você na consulta pré-operatória!

PONTOS CRUCIAIS EM MULHERES PORTADORAS DE ENDOMETRIOSE

Para finalizar, alguns pontos são de extrema importância naquelas mulheres que têm uma suspeita muito grande de endometriose ou que têm a doença confirmada em exame de imagem:

•    Escolher corretamente o profissional que vai conduzir o tratamento
•    Escolher corretamente o radiologista para fazer o mapeamento das lesões de endometriose (o que importa é o médico que vai fazer o exame ... e não o tipo de exame que vai ser feito)
•    Diferenciar as várias formas de endometriose, se possível no pré-operatório (algumas endometrioses são de fácil tratamento cirúrgico ... outras são de tratamento extremamente complexo)
•    Planejamento cirúrgico adequado
•    Aconselhamento pré-operatório
•    Adequar o tipo de tratamento às necessidades individuais de cada mulher: nem toda endometriose tem indicação de cirurgia, nem sempre a cirurgia é a melhor opção de tratamento e existem casos em que a cirurgia é mandatória!
•    Esclareça todas as suas dúvidas com seu médico antes de tomar qualquer decisão.

AUTOR: Dr. William Kondo

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